CPTS
NOEL
CONNEXION
En passant directement par HelloAsso :
(si vous passez par HelloAsso, il ne sera pas nécessaire de remplir le formulaire ci-dessous)
en remplissant ce formulaire :
Prénom : *
Nom : *
Profession : *
Numéro de téléphone direct (réservé aux professionnels) : *
Courriel (pour votre accès au site) : *
Mot de passe (pour votre accès au site) : * Doit contenir entre 8 et 32 caractères, au moins une majuscule, une minuscule, un chiffre et un caractère spécial
Confirmez votre mot de passe : *
Adresse professionnelle : *
N°RPPS :
N°ADELI :
N°SIRET :
Mode d'exercice : *
Utilisez-vous la messagerie sécurisée de santé ? *
Choisissez votre moyen de paiement : *
À retourner au siège social : 27 Rue du Géneral de Gaulle, 28170 Châteauneuf-en-Thymerais
Joindre une copie de l’ordre de virement sur lequel doit figurer votre nom
J'effectue mon paiement via HelloAsso
